붙임2		2023년 대한민국 혁신창업상 우수 창업기업 공모전 참가신청서

□2023년 대한민국 혁신창업상 우수 혁신창업기업 공모전□

참가신청서

□ 신청기업
기업명			대표자 성명
사업자등록번호	-		법인등록번호
주 소
직원현황	총 명 (연구직 : 명, 관리직 : 명, 00직 : 명)
□ 신청서 작성자
성 명		부서 및 직위
전화번호		E-mail
□ 성과 요약
주요 추진 성과 요약
위와 같이 2023년 대한민국 혁신창업상 우수 혁신창업기업 공모전에 신청합니다. 2023년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 : (직인)

□2023년 대한민국 혁신창업상 우수 혁신창업기업 공모전□

창업기업 우수성과 소개서

창업 기업정보	기업명	* 사업자등록증 기준	주생산품
	법인번호		사업자등록번호	* 사업자등록증 기준
	창업일	년 월 일	소재지	* 사업자등록증 기준
	업종	* 사업자등록증 기준	업태	* 사업자등록증 기준
	고용인원	명 * 고용보험 기준	매출액	백만원 * ’22년 재무재표 기준
	특허현황	출원 00건, 등록 00건	투자유치	백만원
	창업자명		대표자명
	신산업 창업 여부	□ 다음 신산업 창업 분야 기업 여부: 해당 □, 해당되지 않음 □ ※해당되는 경우 다음 해당 분야에 ◌ 표시 (1)인공지능( ), (2)빅데이터( ), (3)5G+( ), (4)블록체인( ), (5)서비스 플랫폼( ), (6)실감형콘텐츠( ), (7)지능형 로봇( ), (8)스마트제조( ), (9)시스템반도체( ), (10)자율주행차( ), (11)전기수소차( ), (12)바이오( ), (13)의료기기( ) (14)기능성 식품( ), (15)드론·개인이동수단( ), (16)미래형 선박( ), (17)재난/안전( ), (18)스마트시티( ), (19)스마트홈( ), (20)신재생에너지( ),(21)이차전지( ), (22)CCUS(탄소포집·활용·저장)( ), (23)자원순환 및 에너지 재활용( )
	사업내용	* 아이템 등 전반적인 사업내용에 대하여 요약하여 작성
	사업분야	* 아이템의 개발동기 및 이유, 용도, 수요자 등 기술 ※ 이미지 시안 또는 가설계도면 등 설명 * 아이템의 기술성(우수성, 차별성 등) 및 사업성(시장규모 등)
	사업 성과	* 창업 이후 기업 성과 개조식으로 기술
	향후 사업계획	* 제품개발, 자금조달 방안 등 기술

□ 주요 성과

※ 신청서 작성 분량 : 5페이지 이내로 작성(개조식 작성, 성과별 증빙 별첨)

◦  창업기업 개요

※ 창업 동기 및 비즈니스 현황(사업 분야, 매출액, 생산품 또는 서비스 현황 등)

◦ 보유기술의 혁신성

※ 보유 기술의 독창성 및 우수성, 특허 보유 현황 및 권리 우수성, 확장 가능성 등 작성

※ 대학 출연연 등 공공연구기관 보유 기술을 이전을 받거나 자체 사업화한 경우 관련 내용 작성

◦ 창업 기업 성장 가능성

※ 사업 분야 시장 규모 및 확대 가능성(현재 얼마이고 몇 년 내 얼마 등), BM 모델 및 사업 전략, 인력 구성(CEO/CTO/CRO 등 구성 및 각 이력), 시장 내 창업기업의 동종기업 대비 경쟁력 등 차별화 요인 작성

□ 주요 성과

◦ 창업 기업의 정량적/정성적 성과

※ (정량적 성과 필수) 투자유치 규모, 매출액 규모, 기업에 대한 인증/인정 또는 시상 내역, 보유 기술에 대한 인증/인정 또는 시상 내역 등

※ (정성적 성과) 사회적 문제 해결에 기여한 정도, 언론보도 등 대국민 인지도, 기타 성과 작성

		창업사실 증명원

* 홈텍스 및 세무서에서 발급 가능, 사업자 등록증 제출 가능

		개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

혁신창업국가 대한민국 국제심포지엄 사무국은 2023년 대한민국 혁신창업상 우수 혁신창업기업 공모전 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

2023년 대한민국 혁신창업상 우수 혁신창업기업 공모전 담당부서(사무국)

<개인정보의 이용 목적>

2023년 대한민국 혁신창업상 우수 혁신창업기업 공모전 신청 시 신청자격 검토, 제출자료 검토, 선정평가, 시상 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 업체명, 이메일, 주소, 회사설립일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

공모전 신청일로부터 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 포상신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

혁신창업국가 대한민국 국제심포지엄 사무국은 2023년 대한민국 혁신창업상 우수 혁신창업기업 공모전을 위한 신청자격 검토, 제출자료 검토, 선정평가, 시상 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

혁신창업국가 대한민국 국제심포지엄 사무국은 2023년 대한민국 혁신창업상 우수 혁신창업기업 공모전을 효과적으로 운영하기 위해 외부기관과 협력하여 추진하고 있습니다. 이에 따라 수집한 개인정보는 제출서류 검토, 선정평가, 시상 및 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 각 기관에 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 공모전 시상식 위탁업체

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청자격 검토, 선정평가, 상장발급,  시상식 업무협조

- 공모전 시상식 위탁업체 : 시상식 업무 수행지원

<제공하는 개인정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호 등 신청자격 검토, 선정평가, 상장발급,  시상식 업무협조에 필요한 항목

- 시상식 위탁업체 : 공모전 시상식 업무 수행지원에 필요한 항목

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 시상식 종료 시까지

- 시상식 위탁업체 : 신청일로부터 시상식 종료 시까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2023년   월   일

성명 :              (서명)

2023 혁신창업국가 대한민국 국제심포지엄 사무국 귀하